| お名前 |
フリガナ
|
| 性別 |
|
| 生年月日 |
年
月
日
|
| 住所 |
|
| TEL |
|
| FAX番号 |
|
| MAIL |
|
漢方相談
漢方相談ご希望のツール |
|
| 主訴 |
色々ある症状の中で、あなたが一番治したい症状・ご病気をお書きください。
|
| 医療機関での診断名 |
|
| 現在の主な症状 |
|
| 発病時期 |
いつごろから調子が悪くなりましたか？いつごろ病気に気付きましたか？
例：〇年位前 〇月〇日位 |
| 治療歴 |
発病より現在までの治療歴、治療薬、治療経過等、分かる範囲でお書きください。
|
| 現在の服用薬 |
漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等、分かる範囲でお書きください。
|
| 病歴 |
今まで罹患したご病気等ある方は、時期と病名をお書きください。
|
| 副作用 |
今まで副作用等の経験がある方はお書きください。
|
| アレルギー歴 |
今までアレルギー等の経験がある方はお書きください。
|
| 身長・体重 |
身長
cm／体重
kg
|
| 血圧 |
最高血圧
／最低血圧
|
| 飲酒 |
|
| 顔色 |
|
| 冷え・のぼせ |
|
| 冷える部分 |
|
| 口の渇き |
|
| お茶・水分等の摂取 |
|
| 発汗 |
|
| 寝汗 |
|
| 小便 |
|
| 小便色 |
|
| 食欲 |
|
| 胃症状 |
|
| 食生活：野菜摂取 |
|
| 便通 |
|
| 便秘薬 |
|
| 睡眠 |
|
| 動悸 |
|
| 睡眠薬・安定剤 |
|
| 生理（女性のみ） |
|
| 生理痛（女性のみ） |
|
| 生理周期 |
生理周期
日周期／生理期間
日間
|
| 備考 |
|
